随着医院电子病历的广泛应用，我院护理部针对以往中医护理病历书写和保管存在的各种问题，结合中管局颁发的中医护理病历书写规范，对各病区护理文书书写制定统一要求：

　　一、建立中医护理电子病历模板：通过医院中心机房，制作出中医护理电子病历模板，各病区一律按照模板规定书写并以电子数据保存归档。

　　二、具体内容书写规定：整份中医护理病历涉及表单有护理入院评估单、辩证施护单、健康教育单、出院评估单及单病种中医护理方案效果评价单，五种表单中大多数内容均采用点击式选择填写，内容规范，格式固定，其中的病人基本信息如患者床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、既往过敏史等均由电子病历系统自动生成。当有危、急、重症病人时则要按归档病历规范要求，必须及时客观地填写危重病护理记录单，同时与医生大病历一起统一归档纸质打印稿一份。

　　三、书写时间的规定：在入院当日需书写护理入院评估单和健康教育单中入院健康教育部分，在入院三天内需完成辩证施护单和健康教育单中住院健康教育部分，在出院当天需完成出院评估单和健康教育单中出院健康教育部分，最终在病人出院后三天内需完成单病种中医护理方案的效果评价单，危重病护理记录单则根据病人病情变化随时记录，及时打印。

　　总之，与以往的手工书写相比，电子护理病历克服了字迹不清、潦草、涂改、刮痕、不整洁、纸张凌乱的弊端。通过统一制作的模板，规定书写项目、内容、时间及对单病种中医护理方案实施后的效果进行评价，能使年轻护士很快上手，短期内学会中医护理常规工作。解决了年轻护士由于中医护理知识缺乏，不能准确的把握中医护理方案要素，不能书写全面到位的问题。同时，将医院非归档护理文书以数据形式保存，既规范了护理管理资料：便于查阅、便于管理，也有效地降低了办公及管理成本，优化了护士工作流程，提高了护理工作效率。